一、源自美國的“舶來品”

臨床路徑的定義無需贅述，但可以談談它的起源，這對更深刻地理解臨床路徑有一定幫助。臨床路徑的思想起源于工業(yè)關鍵路徑（CriticalPath），是1957年美國杜邦公司提出的一種管理技術：通過識別和管理生產過程中的關鍵步驟，對其加以時間限制以提高生產效率、降低生產成本、提高產品質量。

上世紀80年代末，美國政府為遏制醫(yī)療費用的不合理增長，改回顧性付費為前瞻性付費，同一病種的患者在接受的醫(yī)療服務時均按同一標準支付醫(yī)療費用，與實際服務成本無關。各醫(yī)院為了生存，只能探索低于標準的費用和服務模式。

1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)學中心的護士將企業(yè)界“持續(xù)品質改善”的理論應用于臨床，把患者由住院到出院視為一個作業(yè)流程，并建立“治療流程”，再經(jīng)由“監(jiān)控流程”對變異與治療結果持續(xù)不斷地修正，這種方法被證實既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護理費用，又可以達到預期的治療效果，這就是臨床路徑的來源。

二、自我持續(xù)優(yōu)化的體系

首先要明白，臨床路徑是一種標準化的，可進行自我持續(xù)優(yōu)化的體系，但它的實施也要根據(jù)醫(yī)院的具體情況，所以不同規(guī)模、不同地區(qū)的醫(yī)療單位制定路徑的步驟各不相同。開展臨床路徑大體上可分為以下四個階段：

1、準備階段

一般要構建三級結構，即醫(yī)院臨床路徑委員會、學科臨床路徑指導小組和科室臨床路徑實施小組，確定開發(fā)的方向，選定合適的病種，進行基礎信息收集、分析和確定病種或技術。

2、制定階段

以時間為橫軸，以各類護理手段為縱軸，制定標準化治療護理流程，要求醫(yī)務人員在相應時間內完成相應服務內容，達到相應的階段目標并使費用控制在相應的標準范圍內。

3、實施階段

各科室臨床路徑實施小組嚴格按照制定的臨床標準進行實施。初期應用時要對每一個患者嚴格把關，按路徑執(zhí)行和記錄，采取專人監(jiān)控。醫(yī)院臨床路徑委員會或指導小組定期對路徑實施過程中發(fā)生的變異進行匯總分析，查明原因，并隨時進行糾正。

4、評價階段

在臨床路徑實施一段時間以后，收集、匯總各項數(shù)據(jù)，將路徑實施后的結果與實施前的數(shù)據(jù)進行對照并作統(tǒng)計學分析，并評價各項指標是否達到預期結果。

通過評價后查找變異原因并作變異分析，改進原有臨床路徑，進一步提高醫(yī)療護理質量。

三、即將面臨的眾多挑戰(zhàn)

臨床路徑管理對醫(yī)療機構的效率和質量具有重大意義，但在臨床路徑推進過程中會面臨的醫(yī)療付費方式、信息技術障礙、法律責任等諸多問題，這是醫(yī)院管理者們必然面臨的挑戰(zhàn)。

1、醫(yī)保支付方式

在美國，醫(yī)院只有在所提供服務花費的成本低于DRGs—PPS的標準時醫(yī)院才能盈利，成本控制成為醫(yī)院長期生存的關鍵。

但目前我國絕大多數(shù)醫(yī)療付費方式仍是按服務項目付費，醫(yī)保部門也是以控制和降低醫(yī)療費用作為終極目標，沒有對實施臨床路徑的醫(yī)療機構給予積極的鼓勵政策，醫(yī)院缺乏實施臨床路徑的原動力。開展DRGs臨床路徑的探索，促進支付方式改革，是推進臨床路徑管理的決定性因素。

2、醫(yī)院信息化建設

臨床路徑管理模式體現(xiàn)的是工作流程表格化、醫(yī)囑信息菜單化，完善的信息系統(tǒng)支持對提高臨床路徑的管理效率至關重要。許多醫(yī)院尚不能對診斷、檢查、治療、費用等關鍵環(huán)節(jié)實施信息化的全過程監(jiān)控。

沒有強大的電子信息系統(tǒng)作為支撐條件，就無法臨床路徑大范圍的推廣，無法實現(xiàn)臨床路徑與臨床信息系統(tǒng)的集成和數(shù)據(jù)共享，難以優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。

3、臨床路徑法律保障

實施臨床路徑后，如果因為變異等原因導致治療措施改變，不能按照臨床路徑的流程進行檢查和治療時，容易引起醫(yī)療糾紛。

當按照臨床路徑的要求導致醫(yī)療事件時，臨床路徑在法律層面還不能作為憑證，這容易對醫(yī)務人員的積極性產生消極的影響。

臨床路徑醫(yī)療模式的推廣還需要國家在政策上引導，制度上完善，法律上支持。

4、醫(yī)療機構監(jiān)管體系

美國將臨床路徑納入JC評審范疇，以制度保證臨床路徑的推行。國家衛(wèi)計委出臺的《關于印發(fā)醫(yī)療機構臨床路徑管理指導原則的通知》及解讀雖然明確了臨床路徑的監(jiān)管機構，但對于如何監(jiān)督管理并沒有具體細則。
    尤其臨床路徑是自我持續(xù)優(yōu)化的，也允許出現(xiàn)變異的，這對監(jiān)管機構的能力和水平提出了更高的挑戰(zhàn)。

5、多部門協(xié)同配合

臨床路徑管理與公立醫(yī)院綜合改革其他舉措如電子病歷、優(yōu)質護理、醫(yī)療費用控制、績效考核等存在著千絲萬縷的聯(lián)系，彼此間相互促進，相輔相成，切不可將臨床路徑管理視為單獨、孤立的項目，否則結果勢必事倍功半。